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消化肝胆星期三
GASTROENTEROLOGYWEDNESDAY
EPISODE
Gastroenterology全覆盖自膨胀式金属支架治疗慢性胰腺炎继发的良性胆道狭窄
AnnSurgery即刻经口进食治疗轻中度急性胰腺炎缩短住院时间
LANCET子刊小剂量阿司匹林预防家族性腺瘤性息肉病患者5.0mm息肉复发
Gastroenterology青少年单糖摄入与直肠腺瘤风险呈正相关
NatureGP阻断剂治疗NOD2驱动的克罗恩病
胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺急性炎症过程，以腹痛和血胰酶水平升高为临床特征的疾病。常见的诱发因素包括胆石症、酒精、高脂血症、基因突变。急性胰腺炎可分为急性间质水肿型胰腺炎和急性坏死性胰腺炎，或分为轻度、中度、重度胰腺炎。ICU的治疗指征为重度急性胰腺炎合并以下情况之一（脉搏40bpm或bpm、收缩压80mmHg或平均动脉压60mmHg或舒张压mmHg、呼吸35/min、钠mmol/L或mmol/L、钾2.0mmol/L或7.0mmol/L、氧分压50mmHg、pH值7.1或7.7、血糖44mmol/L、血清钙15mg/dL、无尿、昏迷）。急性胰腺炎的治疗包括液体复苏、疼痛控制和营养支持，必要时给予抗感染、坏死组织清除术等。
慢性胰腺炎是一种胰腺进行性炎性改变的综合征，可导致胰腺结构永久性损害，从而引起外分泌和内分泌功能不全。急性胰腺炎反复发作可能逐渐形成慢性胰腺炎。慢性胰腺炎的治疗主要是针对疼痛和胰腺外分泌功能不全。口服药物无法缓解的重度疼痛患者，可以考虑采用腹腔神经阻滞、内镜下梗阻胰管减压、体外震波碎石、放疗、手术切除疑似胰腺癌。外分泌功能不全主要表现为脂肪泻，和脂溶性维生素吸收不良。
相关内容：急性胰腺炎，详见《第03期消化肝胆星期三》。
NSAIDs+积极补液不能进一步降低ERCP后胰腺炎
《FLUYT研究：非甾体类抗炎药联合或不联合积极补液治疗ERCP后胰腺炎》LANCETGastroenterologyandHeptatology，年5月(1)
胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）操作后最常见的并发症，预防性直肠内给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）被可以降低ERCP术后胰腺炎风险，指南已经推荐对不能耐受的患者积极补液以预防ERCP后胰腺炎。该研究的评估了NSAIDs联合积极补液是否能进一步的降低ERCP后胰腺炎的发生率。这项多中心、开放标签、随机、对照试验，在荷兰22家医院进行，包括ERCP术后胰腺炎中高风险患者共人。入组后，随机分入补液联合NSAIDs组（术前mg双氯芬酸或吲哚美辛+手术开始后60min内给予20ml/kg林格氏液，之后8h补液的速度是3ml/kg/h）；或单用NSAIDs组。
ERCP后胰腺炎发生率，在联合干预组为8%、NSAIDs组为9%（P=0.53）。严重不良事件，包括补液相关并发症、ERCP相关并发症、ICU住院率和30天死亡率，均无统计学差异。
结论：对于常规接受预防性直肠内给予NSAIDs的、中高风险患者，积极补液不能进一步降低ERCP术后胰腺炎的发生率。因此，费时费力的进行围手术期水化治疗是不合理的。
全覆盖自膨胀式金属支架治疗慢性胰腺炎继发的良性胆道狭窄
《多中心随机试验：全覆盖自膨胀式金属支架vs多个塑料支架治疗慢性胰腺炎继发的良性胆道狭窄》Gastroenterology，年7月(2)
良性胆道狭窄是慢性胰腺炎的常见并发症，使用多个塑料支架或全覆盖自膨胀式金属支架都可以改善患者的胆道梗阻症状。研究旨在比较这两种支架的疗效和安全性，共招募了例症状性的慢性胰腺炎相关的、良性胆道狭窄患者，随机分入塑料支架组和金属支架组。
塑料支架和金属支架的手术成功率分别为97.6%和98.6%。有11名患者从塑料支架组转到金属支架组，10名患者从金属支架组转到塑料支架组。随访24个月，虽然两组的狭窄缓解率相似（75.8%vs77.1%；P=0.）；但是金属支架组的患者经历的ERCP次数更少（2.6vs3.9；P0.）、支架放置的数量更少（1.3vs7.0；P0.）。两组严重不良事件发生率相似，包括胆管炎/发热/黄疸（9例vs7例）、腹痛（5例vs5例）、胆囊炎（1例vs3例）和ERCP后胰腺炎（0例vs2例）。无支架或手术相关死亡发生。
结论：与单个全覆盖自膨胀式金属支架相比，多个塑料支架治疗良性胆道狭窄的疗效和安全性相似，但是金属支架组手术次数更少。
即刻经口进食治疗轻中度急性胰腺炎显著缩短住院时间
《PADI研究：轻、中度急性胰腺炎患者立即恢复经口进食》AnnalsofSurgery，年8月(3)
目前认为轻中度胰腺炎患者尽早开始经口进食获益更大，该研究旨在评价此类患者开始经口进食的最佳时间，以减少住院时间和并发症。这项多中心、随机、对照试验纳入了4家医院连续收治的、轻中度急性胰腺炎的患者共人，随机入即刻经口进食组（入院后立即开始低脂固体饮食）、和常规经口进食组（临床和实验检查改善后逐渐开始经口进食）。
即刻经口进食组和常规经口进食组的平均住院时间为3.4天和8.8天，即刻进口进食组显著缩短（P0.）。而且即刻经口进食组的并发症更少（8%vs26%）。常规经口进食组的疼痛复发率为16%。
结论：即刻经口进食治疗轻中度急性胰腺炎是安全可行的，可显著缩短住院时间，且无不良反应和并发症。
预测慢性胰腺炎患者胰头切除术后疼痛缓解的评分
《CPPR评分：形态学因素预测慢性胰腺炎患者胰头切除术后疼痛缓解》AnnalsofSurgery，年4月(4)
本研究分析了临床病理形态学因素，与慢性胰腺炎患者胰头切除术后疗效的关系。研究招募了名、慢性胰腺炎、胰头切除术后患者被纳入。
术后疼痛总缓解率为79.8%。以下5个因素与术后疼痛缓解显著相关：胰头炎症包块直径4cm（P0.），主胰管扩张超过4mm（P0.），组织病理学提示严重钙化（P=0.）和严重纤维化（P0.）以及酒精相关疾病（P0.）。CPPR评分（0～5分）被证明是一个非常好的预测疼痛缓解的评分。
结论：慢性胰腺炎胰头切除手术后疼痛缓解率高，安全性可接受。CPPR评分可以确定哪些患者手术后获益最多。
结直肠癌的危险因素
结直肠癌（colorectalcancer，CRC）的危险因素包括环境和遗传因素。遗传因素包括：遗传性结肠癌综合征、结直肠癌或腺瘤的个人史或家族史、有炎症性肠病，以及接受过腹部放疗。潜在可纠正的危险因素包括：肥胖、糖尿病、吸烟、过量饮酒、过度摄入加工肉类以及缺乏体力活动。
有5-10%的结直肠癌归因于遗传性癌症易感综合征，如果患者早年发生息肉或癌症、或者癌前病变的数量、组织学不寻常，应考虑遗传因素。常见的遗传性易感综合征包括：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合征）等。
相关内容：遗传性癌症易感综合征，详见《第23期消化肝胆星期三》；结直肠癌的危险因素，详见《第43期消化肝胆星期三》；直肠癌的新辅助放化疗，详见《第63期消化肝胆星期三》和《第期消化肝胆星期三》；结直肠癌的手术治疗，详见《第期消化肝胆星期三》和《第期消化肝胆星期三》。
内镜黏膜切除术-热消融术降低腺瘤复发率
《前瞻性国际多中心研究：内镜黏膜切除术-粘膜边缘缺损的热消融术的结局》Gastroenterology，年7月(5)
有研究认为，≥20mm无蒂结直肠息肉内镜下粘膜切除术后，对缺损边缘进行热消融治疗可以减少残余/复发腺瘤风险达4倍。这项国际多中心前瞻性研究，评价了现实世界中这种治疗的临床效果性。研究纳入了例、结肠镜检查发现无蒂结直肠息肉的患者，息肉中位尺寸35mm，53%位于右侧结肠；内镜下粘膜切除术后热消融完成率95.4%；94.0%的患者在平均6个月后接受了结肠镜复查。
内镜下粘膜切除术-热消融术后，结肠镜复查时残余/复发腺瘤比例仅为1.4%。
结论：内镜下粘膜切除-热消融术是一种简单、廉价、高效的辅助技术，显著降低残余/复发腺瘤风险，应该在无蒂结直肠息肉的管理中得到广泛应用。
结肠镜阴性后、继续粪便免疫化学检查随访降低结直肠癌风险
《以人群为基础的筛查项目：结肠镜检查阴性后的粪便免疫化学试验随访可能会降低结直肠癌的发生风险》Gut，年6月(6)
粪便免疫化学检查（FIT）阳性人群患晚期肿瘤的可能性比一般人群高得多。该研究评价了粪便免疫化学检查阳性、但首次结肠镜检查阴性的人群中，后续接受粪便免疫化学检查随访和不接受随访的患者之间的结直肠癌发生率。研究纳入了名参与者，随访5～10年。
接受后续粪便免疫化学检查的参与者结直肠癌发生率为1.34/0人年，未随访者为2.69/0人年，随访则结直肠癌风险降低53%。基线粪便血红蛋白浓度高，则结直肠癌风险增加。
结论：在全国粪便免疫化学检查筛查计划中，应在结肠镜检查阴性后安排粪便免疫化学检查随访，以发现漏诊的肿瘤，降低发生结直肠癌的风险。
青少年单糖摄入与直肠腺瘤风险呈正相关
《前瞻性研究：青少年摄入单糖和含糖饮料与结直肠癌癌前病变的风险》Gastroenterology，年7月(7)
早期结直肠癌发生率逐渐升高，这提示生命早期饮食结构与结直肠癌发生有关。该研究前瞻性地调查了例青少年中，单糖（果糖、葡萄糖、添加糖）的摄入量和内镜检出腺瘤风险的关系。
在随访期间，共记录到了例腺瘤（例高危腺瘤）和例锯齿状腺瘤，诊断时平均年龄52.2岁。青少年期间高糖和含糖饮料的摄入与腺瘤的风险呈正相关，但与锯齿状病变无关。果糖占总能量的比例每增加5%，腺瘤总风险增加17%，高危腺瘤风险增加30%，直肠腺瘤风险增加43%。每日增加一份含糖饮料，腺瘤总风险增加11%，直肠腺瘤风险增加30%。与青少年摄入量不同，成年期糖和含糖饮料的摄入量与腺瘤风险无关。
结论：青少年期间摄入单糖和含糖饮料，与腺瘤、特别是直肠腺瘤的风险增加相关。
小剂量阿司匹林预防家族性腺瘤性息肉病患者5.0mm息肉复发
《J-FAPP研究IV：低剂量阿司匹林和/或美沙拉嗪作为家族性腺瘤性息肉病的化学预防》LancetGastroenterolHepatology，年6月(8)
家族性腺瘤性息肉病患者中，预防结直肠癌的唯一治疗方法是结肠切除术，但是这会大大降低生活质量。该研究评价了低剂量阿司匹林和美沙拉嗪对家族性腺瘤性息肉病患者结直肠息肉复发风险的影响。J-FAPP研究IV是在日本11个中心进行的、随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验，采用2×2因子设计，纳入患有个大肠腺瘤性息肉、且没有接受结肠切除术的患者。所有例患者，入组前已内镜下切除了所有直径5.0mm的结直肠息肉；然后随机分入阿司匹林mgqd+美沙拉嗪2gqd组、阿司匹林mgqd组、美沙拉嗪2gqd组、或安慰剂组。
所有患者在干预8个月后接受了结肠镜检查。服用阿司匹林的患者5mm的结肠息肉复发率显著降低（30%vs50%）；但服用美沙拉嗪没有改善息肉复发率（38%vs42%）。阿司匹林可以降低息肉复发风险达63%（风险比0.37）。
结论：小剂量阿司匹林可以安全地预防，家族性腺瘤性息肉病患者中5.0mm的结直肠息肉的复发。这可能成为预防家族性腺瘤性息肉病的一种替代方法。
消化科内分泌科
《小肠代谢是全身胰岛素抵抗的核心》Gut，年6月(9)
研究评价了空肠在胰岛素抵抗中的作用，共纳入24例接受胆胰分流术或Roux-en-Y胃旁路术的患者，并且建立的一个猪的空肠袢暴露在体外的模型，胃内或空肠袢内给予葡萄糖稳定同位素。
全身的胰岛素敏感性，在胆胰分流术和胃旁路术后都略有改善，差异没有统计学意义；血糖利用指数仅在胆胰分流术后增加。猪模型的空肠中注射葡萄糖，其胰岛素敏感性更低，显著低于胃内给予葡萄糖（P=0.7）。代谢组学显示，患者术前和猪模型空肠内给予葡萄糖的代谢模式类似，表明为糖异生底物的高表达，这是胰岛素敏感性受损的代谢标志。
结论：近端肠道通过肝脏糖异生和肌肉胰岛素抵抗等独特的代谢信号，在控制胰岛素敏感性中起着关键作用。绕过空肠可以改善胰岛素介导的肥胖。
GP阻断剂治疗NOD2驱动的克罗恩病
《基础研究：GP阻断剂治疗NOD2驱动的克罗恩病》Nature，年3月(10)
克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，常伴有异常愈合和狭窄等并发症。活化的髓系细胞和基质细胞之间的相互作用在致病过程中至关重要；同时渗入血管的单核细胞增加可能与靶向TNF的治疗无效有关。目前发现NOD2功能缺失性突变增加了肠道狭窄的风险。
本研究发现携带NOD2突变的患者，其活化的成纤维细胞和巨噬细胞稳态失调，CD14+外周单个核细胞中高表达胶原的细胞增多，这和在斑马鱼NOD2缺失模型中观察到的情况一致。而使用特异性GP阻断剂，巴多昔芬（bazedoxifene），在抗TNF治疗无效的个体中，可以改善活化的髓系细胞和基质细胞的功能。
结论：克罗恩病中的纤维化可能由NOD2驱动，阻断GP可能对某些克罗恩病患者有益，并与抗TNF治疗存在协同作用。
参考文献
1. SpernaWeilandCJ,SmeetsX,KievitW,VerdonkRC,PoenAC,BhallaA,etal.Aggressivefluidhydrationplusnon-steroidalanti-inflammatorydrugsversusnon-steroidalanti-inflammatorydrugsaloneforpost-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis(FLUYT):amulticentre,open-label,randomised,controlledtrial.LancetGastroenterolHepatol.;6(5):-8.
2. RamchandaniM,LakhtakiaS,CostamagnaG,TringaliA,PuspoekA,TriblB,etal.FullyCoveredSelf-ExpandingMetalStentvsMultiplePlasticStentstoTreatBenignBiliaryStricturesSecondarytoChronicPancreatitis:AMulticenterRandomizedTrial.Gastroenterology.;(1):-95.
3. Ramirez-MaldonadoE,GordoS,PueyoEM,Sanchez-GarciaA,MayolS,GonzalezS,etal.ImmediateOralRefeedinginPatientsWithMildandModerateAcutePancreatitis:AMulticenter,RandomizedControlledTrial(PADItrial).AnnSurg.;(2):-63.
4. BachmannK,MellingN,GroteluschenR,FleischauerA,ReehM,GhadbanT,etal.MorphologicFactorsPredictPainReliefFollowingPancreaticHeadResectioninChronicPancreatitisDescriptionoftheChronicPancreatitisPainRelief(CPPR)Score.AnnSurg.;(4):-5.
5. SidhuM,ShahidiN,GuptaS,DesomerL,VoskoS,ArnoutvanHattemW,etal.Out
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